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交通创伤救治的中国模式:尚缺准确、科学的统计数据

2017-12-18 20:52:13

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资料图:正在接受救治的交通事故伤者。 中新社记者 田进 摄
资料图:正在接受救治的交通事故伤者。 中新社记者 田进 摄

  交通创伤救治的中国模式

  中国不可能像西方国家那样建立独立的三级创伤救助中心,而只能利用现有资源,建立综合医院创伤救治团队,这种模式更适合在其他发展中国家推广。然而,中国交通创伤救治还缺乏准确、科学的统计数据作为基础

  《中国新闻周刊》记者/杨智杰

  对黑龙江省佳木斯市的夏梦(化名)来说,2016年1月19日是她离鬼门关最近的一天。她和家人开车外出遭遇车祸,汽车翻滚到山沟里。救护车很快赶到,她被送往当地医院后,医生立即对其实施了气管切开。

  按照创伤评分,夏梦是严重多发伤。在医学上,多发伤指同一致伤原因引起的两处以上解剖部位的损伤,一般来说伤情复杂,涉及多个部位和器官,常常因为感染、出血、器官衰竭、重度骨折等而危及生命。

  当地医院因水平有限,准备放弃治疗,和家属商讨是愿意把病人运回家中还是在医院等待死亡。夏梦的弟弟在北京工作,得知姐姐出车祸后,对救治抱有一丝希望的他,听说北京的红十字会紧急救援中心有航空救援队,他随即拨打了 999,希望能够将姐姐从佳木斯快速转运到北京进行救治。

  999联系了北京大学人民医院和解放军武警总医院两家医疗机构,其中北大人民医院和999刚签署了创伤患者空中转运合作协议,安装了院前和院内急救信息交接系统,院方同意接收病人。

  “人类永不休止的战争”

  航空医疗救援队从北京赶往佳木斯接到病人后,马上通过微信平台向北大人民医院的急诊救治团队发送伤者信息。21日凌晨,飞机降落在北京,夏梦被快速移至救护车,于凌晨2点被送到医院。

  医院早就通过内部系统召集了创伤骨科、急诊外科、重症监护、胸外科、神经外科的专家来到急诊室。在创伤急救团队组长、骨科医生王天兵的统一指挥下,团队快速对病人检诊,制定了最佳治疗方案。最终,夏梦闯过了感染关、出血关,慢慢有了自主呼吸。2016年2月5日,她脱离了生命危险,从重症监护室转到普通病房。

  这次急救行动让王天兵印象深刻。就在事故发生的一个月前,北京大学人民医院刚启用“严重创伤信息交换预警联动系统”,包括院前环节:999、120评估病情后把信息传到医院急诊,沟通是否能够救治;急诊环节:急诊部门根据病情评估情况,召集医院严重创伤救治团队相关专家在急诊室待命;综合救治环节:各专科联合制定整体治疗方案,确定治疗顺序。对夏梦的救治,实际上是该院对这个系统的实战应用。

  中国交通伤救治情况受到国际医学界权威学术刊物《柳叶刀》的关注。2017年10月14日,《柳叶刀》刊登了北京大学人民医院姜保国团队关于“中国的交通状况及交通伤救治”的综述文章,同时发表了对姜保国的专访。

  在姜保国看来,《柳叶刀》之所以这么关注中国模式,是因为他们利用国内现有资源,建立综合医院创伤救治团队,有可能更适用于其他发展中国家,可以进行推广。据介绍,美国的创伤救治体系十分成熟,每个州都有独立的三级创伤救助中心,但是这需要耗费大量的人力、物力和财力。 “第三世界国家不像美国、欧洲,它们本来就没钱,不可能花钱再建立创伤中心。”

  2006年以前,姜保国还是北京大学人民医院一名骨科大夫。他正在做手术时,总有医生忽然跑过来说,急诊送来一位特别严重的创伤患者,需要他过去救治。他通常会面临一个问题:病人除了骨折,还有颅脑外伤等其他多发病,骨科医生无法救治,只能由急诊室再去其他科室请专家一一会诊。专家先轮番上阵,再商量先做哪个手术,这种情况下,可能已经失去了抢救时机。

  姜保国记得,当时这类病人在院内的死亡率高达30%以上。一方面是院内多学科会诊问题导致救治延误,另一方面,院前的急救效率也不高,很多伤者从事故现场转运花费太长时间,送到医院已是垂死状态。

  姜保国在2013年中国道路交通安全论坛上介绍,国内从接到救助电话到到达出诊现场的时间平均为24分钟,最长可达150分钟,院前转院时间平均为45分钟。此外,急诊施救开始治疗时间平均6.3分钟,专家到现场共同诊治病人的呼叫会诊时间是17分钟。

  而国外则强调“黄金1小时”,这是美国马里兰休克创伤中心提出的现代创伤急救的核心,它准确地表明,创伤是时间依赖性疾病。完善的创伤急救体系要能够将需要紧急处理的伤员在数分钟到数十分钟内,送到相应的创伤中心,中心的紧急反应机制能让伤员立即进行必要的紧急处理。总的目标是患者在1 小时内得到确定性治疗。

  另外,美国各级创伤中心还要按照规定配备“符合创伤患者最佳急救资源”的团队。一般而言,一个创伤小组由创伤外科医师、创伤住院医师、急诊主治医师和住院医师、急诊护士、ICU护士、麻醉师或者注册护理麻醉师、呼吸治疗师、放射与实验室技术员、手术护士、安保人员、牧师和(或)社会工作者组成。组长由创伤外科医师担任,他们熟悉创伤急救,具备指导诊断和治疗的能力。

  国内外对创伤救治的关注,都有一个不可忽视的背景,那就是随着汽车社会的形成,国内交通形势变得越来越复杂。姜保国表示,当前交通严重损伤已经成为我国、甚至全球中青年人员致死的第一位因素。

  按照重庆交通医学研究所所长周继红的计算,全球每25秒钟就有一个人死于交通伤,在中国,每天约800人因交通事故死亡。业内称交通伤是“人类永不休止的战争”。

  交通事故死亡人数之谜

  在国内,公安部每年都会统计国内交通事故伤亡人数。中国统计年鉴显示,近10年来,这个数字呈下降趋势,2014、2015年保持在5.8万人左右。但是根据世界卫生组织(WHO)的统计模型对中国的估算,这个数字超过20万,几乎是公安部门统计的4倍。

  公安部和卫生部门公布的交通伤害死亡数据已经不是第一次出现冲突。公安部统计的死亡人数从2002年10.9万人后开始有明显降低,而暨南大学教授王声

  2011年,中南大学湘雅公共卫生学院胡国清等人的文章也提出,在2002~2007年中国卫生部的死亡注册中,道路交通事故人员的死亡率是公安交通管理部门公开数据中道路交通事故人员死亡率的2倍。胡国清的研究发现,警方记录在案的资料是通过一种标准化、封闭式数据收集表格从警方记录中获得的;这些数据公布在 《中国交通运输统计年鉴》上。而另一方面,卫生部门的死亡登记数据源于医师完成的死亡证明,公布在《中国卫生统计年鉴》上。 文章得出结论:基于警方报告数据的近期道路交通死亡率下降的说法不能正确反映真实情况。

  同济大学交通工程运输学院教授李克平也关注到两种数据的差异,他坦言,相较于公安部的数据,自己更愿意相信WHO的数据。“交通事故死亡数字,不用去追究具体多少,反正是很大的数据。”但是他认为目前最大的瓶颈,就是作为研究者很难拿到准确的第一手数据,“原始的数据没有,谁也不知道中国的交通安全有多严重。”

  周继红和李克平都提到,数据有出入的原因之一是对交通道路伤害死亡时间的定义不同。在中国,道路交通事故所致死亡是指在事故现场死亡、以及因事故受伤后7天以内(含7天)医治无效的死亡。而医学上的统计是以30天或者更长时间为标准来确定交通道路伤亡。

  周继红团队曾在在他们的交通事故抽样调查地区数据中发现,有多达13.21%的道路交通伤害死亡发生在伤后7天以后。由于近年来医疗技术水平的不断提高,很多濒死的严重道路交通伤害病人的生命可以被维持到7天以后,使7天后死亡的伤员比例大大增加。

  另一个原因是道路交通事故发生地的限定。《中华人民共和国道路交通安全法》指定:道路交通事故是指车辆在公路、城市道路、以及允许社会机动车通行的单位管辖道路和场所,因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。有不少案件因“发生在路外”“非社会车辆通行的道路和场所”“非公共道路”等理由而未统计入公安交警的道路交通事故伤害数据。

  包括周继红在内的多位医学专家都提到,目前中国交通警察对交通事故和伤害的“目标责任制”管理方法,也对数据有很大影响。各单位被明确要求每年道路交通事故必须少于多少、死亡少于多少等,否则会失去奖金、工资甚至职务和工作,在这种压力下,公安部门默许基层以各种“合法”的理由剔除“不合格的”道路交通伤害数据。

  对于上述原因医学专家表示,准确科学的数据是研究交通伤救治的基础,可以了解哪些交通事故在什么样的情况下容易致死,并为下一步如何预防、救治布局。

  国外很早就已经已建立了系统的创伤数据库,积累了大量的创伤数据。1982年美国外科医生协会建立了国家创伤数据库,此数据库是目前世界上最大的创伤登记系统,到2013年收录了美国和加拿大805家医疗机构的500多万创伤病例,并允许用户在线分析数据,可生成用户报告。在这些数据支持下开展了特殊部位创伤流行病学、创伤救治结局管理、救治技术比较等研究,促进了创伤医学的发展。

  “首先不是专业问题”

  2006年,意识到问题的姜保国成立北京大学交通医学中心,当时没有人关注交通创伤救治,很多医生并不看好。“你会发现中国的医院在我们干预创伤以前,没有哪家医院是为了救伤而设立的,所有的学科都是为治慢性病。所以这也是未来医学发展的一个重要的起点,就是一个城市里总要设立那么几家医院是为了救伤。”

  国内虽然没有独立的创伤中心,但是有充足的、能满足创伤多专科救治的大型三级医院,或者科室设置相对完善的二级医院。所以不同于美国三级创伤中心的成熟体系,国内创伤救治推广者主要以一个行政主辖区作为体系建设的区域单位,把区域内救治能力较强的大型综合性三级医院作为创伤救治中心,区域内的4~6家二级医院作为创伤救治点,形成一个创伤救治体系。

  最近,姜保国正忙着在全国挑出100个县,根据当地实际情况建立以上救治体系,这个项目得到教育部高教司、住建部县镇管理办公室的支持,并受国家卫计委应急办公室指导。

  周继红是中华医学会创伤学分会交通伤与创伤数据库学组组长,这个学组成立于1990年代末。据他介绍,在国内创伤病人中,有一半是交通伤,所占分量非常大。但是将近20年过去了,这个学组在分会中仍然是一个“小兄弟”。

  按照我国医院的学科分类,即使是学科设置最齐全的三级医院,往往也没有独立的创伤学科,所以创伤救治被分到了其他各个专业。王天兵介绍,“骨科的病人量最大,但是脑外伤的死亡人数最多。分散到各个科室,这也是创伤救治,特别是多发伤、严重创伤救治过程中遇到瓶颈的原因之一。”

  2017年12月9~10日,中华医学会第十一届全国创伤学术会议在大连举行。在交通伤与创伤数据库学组的讨论中,周继红说,“很早以前我们就希望全国在创伤医疗上规范和高效发展,但是咱们要注意自己的定位,创伤救治包括交通伤救治,首先不是专业问题,而是政治问题,如果没有政治引导、政府领导,不可能成功。”

  姜保国也坦言,他们在启动严重创伤救治研究时,都是跟当地政府或者主管区长协商是否愿意做这个事情。

  事实上,在推行创伤救治体系时,姜保国团队每年只给地方医院培训3天。他强调最重要的还是理念转变,医生的水平没有问题,要让他们了解多学科协作诊疗模式。

  据姜保国介绍,目前全国只有很少地区运用了他们的区域创伤救治体系,他们在15个城市也只是选择闭环的区域而非在全城试验。最让他担心的是,后期一旦政府疏于协调,院前院内的连接就会松散。他呼吁国家卫计委能出台相关法律法规,帮助地方政府不断推进这个体系的发展。

  (《中国新闻周刊》2017年第47期)

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